Martin S. Willick (analityk treningowy i superwizor, New York Psychoanalytic Institute; wykładowca psychiatrii College of Physicians and Surgeons, Columbia University) odpowiada na pytanie: „Jakiego rodzaju psychoterapia jest najbardziej efektywna w leczeniu przewlekłej schizofrenii?”. Poniżej fragmenty wykładu prezentowanego w trakcie spotkania Columbia Psychoanalytic Society 07.01.1997:
„[…] W moim wystąpieniu będę odnosił się do zagadnienia „Jaki rodzaj psychoterapii jest najbardziej efektywny w leczeniu przewlekłej schizofrenii?” teraz, kiedy uznajemy że występują w niej trwałe biologiczne uszkodzenia. Mówię przewlekła, ponieważ większość przypadków zmierza do chroniczności i to w tej grupie pacjentów napotykamy na nasze najpoważniejsze wyzwanie. Oczywiście, jest zrozumiałe że z powodu heterogenicznej natury tej choroby, nie możemy opowiadać się za jednym wyłącznie rodzajem psychoterapii.
[…] Jak wielu z mojego pokolenia szkolonego w późnych latach 50 i wczesnych latach 60-tych wśród pacjentów których leczyłem w trakcie specjalizacji przypadło mi w udziale leczenie pacjentów z ta chorobą, a także leczenie kilku w prywatnej praktyce. Wykładałem także w trakcie szkoleń o schizofrenii dla osób w trakcie specjalizacji, a później w moim analitycznym instytucie.
Jak być może wiedzą niektórzy z was, musiałem potem zmagać się ze schizofrenią w mojej własnej rodzinie. To doświadczenie nie tylko wywarło, co oczywiste, głębokie wrażenie na mnie, ale także zmusiło mnie do nabycia szerokiej wiedzy o tej chorobie. W tym samym czasie moja żona była kierownikiem agencji nadzorującej lokalny system opieki psychiatrycznej w Bergen Country, New Jersey. Z powodu jej stanowiska miałem przez ostatnie 15 lat sposobność, aby ściśle obserwować ten rodzaj leczenia, który jest najprawdopodobniej oferowany większości populacji osób z przewlekłą schizofrenią w tym kraju […]. Leczenia, które przede wszystkim nie jest zorientowanie dynamicznie […].
Z tych różnych dogodnych do obserwacji miejsc sformułowałem kilka idei co do tego jaki rodzaj podejścia psychoterapeutycznego będzie najbardziej efektywny w leczeniu przewlekłej schizofrenii. Żadna z tych idei nie jest oryginalna. Są oparte na konsensusie tego co widziałem, czytałem, co nabyłem rozmawiając z bardziej doświadczonymi kolegami, czego nauczyłem się od pacjentów i ich rodzin i z mojego własnych ograniczonych wysiłków leczniczych […].
Przez wiele lat psychiatrzy i psychoanalitycy pracowali intensywnie z pacjentami w szpitalach lub ambulatoryjnie używając modelu psychoanalitycznego opartego pierwotnie o błędne założenia co do etiologii choroby. Można dodać, że większość nich wiedziała dosyć, aby pracować z pewnymi modyfikacjami lub „parametrami” metody psychoanalitycznej. Jednakże, głównym sztychem ich leczenia była pomoc pacjentom w zrozumieniu jak ich obecne trudności były powiązane z rozwiązaniem psychologicznych konfliktów lub uszkodzeniem formowania wczesnej struktury. Dwa główne długoterminowe badania wyników tego rodzaju leczenia, jedno autorstwa Toma’a McGlashan’a (1984) odnośnie 25 lat leczenia w Chestnut Lodge, a jedno wykonane właśnie tutaj przez Michael’a Stone (1986) pokazały, że nie osiągamy zbyt dobrych wyników stosując to podejście – zwłaszcza jeśli leki nie były stosowane.
Ponieważ większość dynamicznie zorientowanych klinicystów zaakceptowała teraz obecność poważnych neurobiologicznych nieprawidłowości w schizofrenii, zwrócili swoją uwagę na pytanie o rodzaj podejścia psychoterapeutycznego, które jest najbardziej efektywne w tej chorobie. Przykłady można znaleźć w ostatnich książkach takich autorów jak McGlashan i Keats (1989), Eric Marcus (1992), Seler i wsp. (1989) i Andrew Lotterman (1996). Jeden współczesny autor, Michael Robbins (1993), który zachował punkt widzenia o etiologicznym znaczeniu trudności we wczesnej diadzie matka-dziecko, nadal optuje za intensywną zorientowanym na wgląd leczeniem, podobnym do tego, które moglibyśmy używać obecnie w leczeniu pacjentów borderline.
Jednakże, nawet w tych pracach często obecne jest podkreślenie wartości podejścia które jest podstawowo dynamiczne, eksplorujące, z zachowaniem pewnego stopnia tego co było nazywane „techniczną neutralnością”. Inni klinicyści opowiadali się za tym, że bardziej wspierające, oparte na realności leczenie może być bardziej efektywne, ponieważ poważne uszkodzenia ego i uszkodzenia poznawcze interferują z możliwością wykorzystania przez pacjenta interpretacji dynamicznych znaczeń […].
Idąc śladami tego badania Coursey (1989) domagał się nowych wytycznych psychoterapii schizofrenii. Podkreślał znaczenie pomocy pacjentowi zrozumieniu natury choroby, użycia treningu umiejętności społecznych, edukacji psychospołecznej i wysiłków w kierunku rehabilitacji zawodowej. Katz (1989) argumentował ze w uzupełnieniu do tych wysiłków dynamiczne podejście wzmacnia osiągniecie celów w takich sferach jak granice ego, autonomia i samoocena. McGlashan (1994) wskazywał, że badanie Gundersona ustanawia fałszywą dychotomię pomiędzy podejściem wspierającym, a eksplorującym. Kwestionował on wartość rozróżnienia, które zwykło być zarysowywane pomiędzy podtrzymującym, a eksplorującym podejściem i opisywał całkiem wymownie jak potrzebne jest połączenie podtrzymującej i eksplorującej psychoterapii. Marcus i Bradley (1990) pokazali, że ponieważ wielu opornych na leczenie pacjentów szpitalnych ma oprócz psychozy zaburzenia osobowości z drugiej osi dla osiągnięcia największej efektywności potrzebna jest terapia wglądowa oparta na psychologii-ego razem z terapią lekową.
Z drugiej strony, wzrastała ilość klinicystów takich jak Coursey, którzy byli orędownikami wielu wymiarów psychoterapii wspierającej, niekoniecznie włączającej bardziej tradycyjne formy terapii zorientowanej na wgląd. Obszary których włączenie do wysiłków psychoterapeutycznych zalecano to: trening umiejętności społecznych, edukacja rodzin, radzenie sobie samemu z objawami, zarówno w ich rozpoznawaniu jak i redukowaniu, wsparcie edukacyjne i zawodowe i wysiłki dla wspierania zarówno akceptacji ograniczeń wymuszonych przez chorobę jak również rozwijanie świadomości zdrowych sił, które nadal są obecne. Hoharthy i wsp. (1995) podkreślając uszkodzenie poznawcze w tej chorobie, zalecali stopniowanie różnych interwencji podtrzymujących w zależności od poziomu funkcjonowania pacjenta i stopnia poprawy. Uwydatniali znaczenie (deficytów – przyp. tłum.) uwagi dla dysregulacji afektu i prób aby pomóc pacjentowi w rozwinięciu strategii radzenia sobie. […] jest absolutnie niezbędne dla nas jako psychiatrów ustanowienie i podtrzymanie długoterminowej, pełnej ufności relacji z naszymi pacjentami. W tych wysiłkach powinniśmy być wspierający, otwarcie pomocni, ciepli i przyjacielscy. Postawa neutralna nie powinna być kluczową dla naszej terapeutycznej pozycji, z wyjątkiem zachowania obiektywizmu i cierpliwości bez zbytniego narzucania pacjentowi naszych własnych wartości. Powinniśmy mieć swobodę dawania rad i przewodnictwa kiedy jest to potrzebne (a jest potrzebne często) bez lęku że naruszam to, co jest, w mojej opinii, wprowadzającym w błąd wyobrażeniem neutralności […].
Każdy wyszkolony analitycznie psychiatra leczący schizofrenię musi obecnie posiadać wiedzę o stosowaniu leków i problemach wywoływanych przez ich działania niepożądane. Objawy schizofrenii tak często obejmują różnego rodzaju doznania cielesne, jak również urojenia dotyczące ciała, że jest w niezwykle ważne aby zajmować się subiektywnymi doświadczeniami pacjenta wynikającymi z leczenia i rozumieć je, jak też próbować odróżnić je od symptomów samej choroby […].
Nie ma wątpliwości że najczęściej słyszałem od rodzin że „ Mój syn ciągle nie chce wierzyć że jest chory. Jak możemy nakłonić go do przyjmowania leków?”. Najważniejszy wgląd jaki musimy uzyskać u pacjenta, to świadomość że, on lub ona jest chory. Jest to świadomość, która umożliwia pacjentowi przyjmowanie leków i poprzez to zmniejsza szanse nawrotu. Jest to olbrzymi cel, nie tylko ze względu na urojenia, ale dlatego, że istnieją badania wskazujące, iż jest wysoce prawdopodobne, że brak wglądu lub zaprzeczanie chorobie jest immanentną cechą samej choroby, a nie pierwotnie psychologiczną obroną (Amador 1993a,1993b, 1994) […].
Podsumowując, jestem przekonany że nasza tradycyjna psychoterapia indywidualna nawet połączona z lekami często nie wystarcza aby pomóc chronicznym pacjentom w osiągnięciu poprawy. Musimy podjąć znacznie bardziej aktywną wspierającą rolę w sposób który właśnie opisałem. Chciałbym także podkreślić, że bardzo nie docenialiśmy powagi pierwotnych deficytów poznawczych u pacjentów z przewlekłą schizofrenią. Deficytów które jak wykazano istnieją niezależnie od objawów pozytywnych lub negatywnych, chociaż mogą przeplatać się z nimi (Goldberg i wsp. 1987, 1990, 1993, 1995) […].
Chociaż większość z nas uznała fakt że schizofrenia jest chorobą biologiczną i leczenie lekowe jest nieodzowne, nadal pozostaje nam określić jak powinniśmy postępować w naszych wysiłkach psychoterapeutycznych. Musimy być w stanie zintegrować różnorodność podejść psychoterapeutycznych wspierających i rehabilitacyjnych, z naszymi tradycyjnymi podejściami psychodynamicznymi. Tylko jeśli otworzymy nasze umysły na taką integrację, będziemy w sytuacji umożliwiającej zaoferowanie naszym pacjentom najbardziej efektywnej formy leczenia.”
całość do przeczytania tutaj:
www.psychiatria.pl/artykul/jakiego-rodzaju-psychoterapia-jest-najbardziej-efektywna-w-leczeniu-przewleklej-schizofrenii/797.html